Odkażanie przewodu pokarmowego u pacjentów z ICU

De Smet i współpracownicy (wydanie stycznia) nie zajmują się efektami selektywnego odkażania przewodu pokarmowego (SDD) na oddziałach intensywnej opieki medycznej (ICU) w związku ze wzrastającą częstością występowania enterokoków, co prowadzi do dodatkowego stosowania wankomycyny i pojawienia się wankomycyny odporne na enterokoki (VRE). Autorzy podają, że w krótkim okresie tempo antybiotykoopornych bakterii Gram-ujemnych podczas SDD lub selektywnej dekontaminacji jamy ustnej i gardła (SOD) było niższe niż podczas standardowej opieki. Częstość bakteriemii z enterokokami była nieco niższa podczas SDD lub SOD. Jednak nie przedstawiono danych dotyczących przewozu enterokoków.
W Stanach Zjednoczonych i Europie szybkie pojawienie się VRE zostało poprzedzone pojawieniem się opornego na ampicylinę Enterococcus faecium (AREF) .2 Po rozpoczęciu stosowania SDD w naszym szpitalu, w ramach badania opisanego przez de Smet i wsp., obserwowaliśmy gwałtowny wzrost częstości występowania AREF. Po zakończeniu badania częstość występowania AREF utrzymywała się na wysokim poziomie, a pierwsza poważna epidemia VRE w naszym szpitalu wystąpiła z udziałem 30 pacjentów. W grę wchodziło osiem oddziałów klinicznych, w tym cztery OIOM; jeden oddział był zamknięty przez kilka tygodni. Przed wprowadzeniem SOD lub SDD na OIOM decydenci powinni wziąć pod uwagę możliwość pojawienia się i wzmocnienia opornych enterokoków, szczególnie w warunkach niskiego rozpowszechnienia.
Nico E. Meessen, MD, Ph.D.
Raoul E. Nap, MD, mgr inż.
Maarten P. Andriessen, MD, Ph.D.
Uniwersyteckie Centrum Medyczne Groningen, 9700 RB Groningen, Holandia
nel umcg.nl
2 Referencje1. de Smet AMGA, Kluytmans JAJW, Cooper BS, i in. Odkażanie przewodu pokarmowego i jamy ustnej gardła u pacjentów z OIT. N Engl J Med 2009; 360: 20-31
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Top J, Willems R, Bonten M. Pojawienie się CC17 Enterococcus faecium: od patogena komensalnego do przystosowanego do szpitala. FEMS Immunol Med Microbiol 2008; 52: 297-308
Crossref Web of Science Medline
W swojej próbie SDD i SOD, de Smet i in. zgłosić znaczące obniżenie wskaźnika zgonu i bakteriemii nabytej przez ICU po 28 dniach. Prawdopodobnym mechanizmem dla tej korzyści jest zmniejszenie zapalenia płuc związanego z wentylacją, 1,2, co jest związane z podwojeniem odsetka zgonów wśród pacjentów OIT.3 Jednak autorzy nie podają danych dotyczących częstości zapalenia płuc związanego z wentylacją lub stosowanie zalecanych praktyk profilaktycznych, takich jak półstawne pozycjonowanie, codzienne zaprzestanie wlewów uspokajających i próby oddychania spontanicznego, które często łączy się w ramach opartego na dowodach pakietu respiratorów . 4 Jeśli te środki zapobiegawcze zostały zastosowane dla wszystkich pacjenci, bezwzględna korzyść z SDD lub SOD w tym badaniu mogła zostać znacznie zmniejszona, czyniąc te interwencje mniej atrakcyjnymi, biorąc pod uwagę związane z tym koszty, wymóg dodatkowej pracy pielęgniarskiej i potencjał oporności na antybiotyki. Te szczegóły dotyczące częstości występowania zapalenia płuc związanego z wentylacją i stosowania środków zapobiegawczych są również ważne dla zrozumienia uogólnienia tych wyników dla OIOM, którzy przyjęli rutynowe stosowanie pakietów respiratorów.
Alex D Truong, MD, MPH
Eddy Fan, MD
Dale Needham, MD, Ph.D.
Johns Hopkins University, Baltimore, MD 21287
edu
4 Referencje1. de Jonge E, Schultz MJ, Spanjaard L, i in. Skutki selektywnego odkażania przewodu pokarmowego na śmiertelność i nabywanie opornych bakterii na oddziale intensywnej opieki: randomizowana, kontrolowana próba. Lancet 2003; 362: 1011-1016
Crossref Web of Science Medline
2. Pugin J, Auckenthaler R, Lew DP, Suter PM. Dekontaminacja odogniskowa zmniejsza częstość występowania zapalenia płuc związanego z wentylacją: randomizowane, kontrolowane placebo, podwójnie zaślepione badanie kliniczne. JAMA 1991; 265: 2704-2710
Crossref Web of Science Medline
3. Safdar N, Dezfulian C, Collard HR, Saint S. Kliniczne i ekonomiczne konsekwencje zapalenia płuc związanego z wentylacją: przegląd systematyczny. Crit Care Med 2005; 33: 2184-2193
Crossref Web of Science Medline
4. Collard HR, Saint S, Matthay MA. Zapobieganie zapaleniu płuc związanemu z wentylacją: systematyczny przegląd oparty na dowodach. Ann Intern Med 2003; 138: 494-501
Web of Science Medline
Zgodnie z raportem de Smet i wsp., Znaczące zmniejszenie śmiertelności wśród chorych na OIT było związane z SDD i SOD. To odkrycie jest mieczem obosiecznym i obawiamy się, że nie zapewniono zrównoważonej perspektywy. Po pierwsze, wdrożenie szeroko rozpowszechnionego SDD lub SOD z antybiotykami stosowanymi w tym badaniu może potencjalnie wyrządzić poważną szkodę pacjentom, nie tylko z powodu pojawienia się oporności na antybiotyki, ale także z powodu zapalenia jelita grubego wywołanego Clostridium difficile.1 Nie było dowód, że pacjenci biorący udział w tym badaniu byli odpowiednio lub odpowiednio długo obserwowani, aby zidentyfikować te niepożądane konsekwencje. Hodowle obserwacyjne uzyskano tylko wtedy, gdy pacjenci przebywali na OIOM i poddawali się odkażaniu. Po drugie, trudno jest uogólnić te odkrycia. Większość OIOM na świecie jest nękana przez oporne organizmy, 2 i hiperwirulentne szczepy C. difficile są obecnie szeroko rozpowszechnione. 3.4 Szerokie stosowanie antybiotyków u niezainfekowanych pacjentów może być szkodliwe w tych środowiskach.
Należy również dokładnie rozważyć metody badań, w szczególności brak oślepiania i łączenie się porad dotyczących systematycznego stosowania antybiotyków podczas okresów odkażania. Imponujące zmniejszenie użycia karbapenemu i chinolonu zaobserwowano podczas okresów dekontaminacji. To uniemożliwia wyciągnięcie wniosków na temat bezpieczeństwa lub skuteczności tych protokołów odkażania. Co więcej, brak oślepiania wprowadza potencjał innych poważnych uprzedzeń, w tym subtelnych różnic w zarządzaniu OIOM między okresami badania, które mogą mieć wpływ na wyniki pacjenta. Oślepianie za pomocą preparatów miejscowych i dożylnych placebo wydaje się stosunkowo łatwe. Obawiamy się, że wyniki tego badania mogą być interpretowane powierzchownie i stosowane ze szkodliwymi konsekwencjami.
Howard Gold, MD
Anton Y. Peleg, MB, BS
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA 02215
harvard.edu
Dr Gold informuje o otrzymywaniu wsparcia grantowego od Novexel, Merck, Pfizer, GlaxoSmithKline i Cubist oraz opłat konsultacyjnych od Rib-X; i dr Peleg, opłaty za doradztwo od Abbott Molecular. Nie zgłoszono żadnego innego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
4 Referencje1. Paterson DL. Uszkodzenia uboczne wywołane terapią antybiotykową cefalosporyną lub chinolonem. Clin Infect Dis 2004; 38:
[więcej w: ginekolog na nfz lublin, portal medyczny dla lekarzy, citomed toruń rejestracja ]

Powiązane tematy z artykułem: citomed toruń rejestracja ginekolog na nfz lublin portal medyczny dla lekarzy